一、内科护理病历范文
以下是一份内科护理病历的简要范文：
姓名： 张三 性别： 男 年龄： 55岁 入院日期： 2024年01月01日
主诉： 胸闷、气促，咳嗽伴有痰，持续2周。
现病史： 患者于2周前出现胸闷、气促症状，伴有咳嗽，并有少量白色粘痰，无发热，未就诊。近日症状加重，气促明显，胸闷加重。
既往史： 高血压病史10年，长期服用降压药物，无手术史。
体格检查：
- (1) 体温：36.8°C 脉搏：88次/分 呼吸：22次/分 血压：140/90mmHg
- (2) 查体：呼吸急促，双肺可闻及少量湿啰音。
实验室检查：
- (1) 血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例升高。
- (2) 胸部X线：双肺散在性浸润影，考虑为肺部感染。
诊断： 急性支气管炎，肺部感染。
治疗：
- 1. 给予氧疗，吸入氧气6L/min。
- 2. 给予抗生素治疗，口服阿莫西林0.5g，每6小时一次。
- 3. 给予祛痰药物，口服氨溴索片30mg，每日三次。
护理措施：
- 1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，密切观察病情变化。
- 2. 协助患者进行氧疗，确保氧气供应充足。
- 3. 协助患者进行吸痰，保持呼吸道通畅。
- 4. 定期给药，监测患者药物治疗效果和不良反应。
- 5. 提供情绪支持，鼓励患者保持乐观心态，配合治疗。
住院进展：患者接受治疗后，胸闷、气促症状明显改善，咳嗽痰量减少。生命体征稳定，无明显不适。
出院医嘱：
- 1. 患者出院后继续口服抗生素和祛痰药物，按医嘱复诊。
- 2. 建议避免寒冷刺激，注意保暖，多饮水，合理饮食。
二、如何书写护理记录
书写护理记录时，需要注意以下几点：
1. 客观性和准确性：记录应客观、准确地反映患者的情况和护理措施，避免主观臆测或夸大描述。
2. 完整性：记录应完整地包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查结果、实验室检查结果、诊断、治疗方案、护理措施、进展情况等内容。
3. 及时性：护理记录应及时填写，记录患者的情况和护理措施随时更新，以确保医护人员了解患者的最新状况。
4. 规范性：记录应符合医疗记录的规范要求，遵循医疗机构的相关规定和标准，确保记录的规范性和一致性。
5. 保密性：护理记录应注意保护患者的隐私和个人信息安全，不得泄露患者的私密信息。
书写护理记录时，可以采用清晰的文字描述、简洁的语言表达，将重点内容突出展示，以便医护人员快速了解患者的状况和护理措施。
总结
书写护理记录是护理工作的重要组成部分，应注意客观性、完整性、及时性、规范性和保密性等原则。合理规范的护理记录有助于医护人员及时了解患者的状况和护理措施，为患者提供高质量的护理服务。
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